工作总结
发表时间：2026-04-262026年急诊重症医学科医师工作总结。
过去一年，我管了12张床，收治347个危重病人。数字是冰冷的，但每一份医嘱背后都是活生生的人。这一年我最大的体会是：在急诊重症，所谓“经验”，不过是在一个个坑里摔过之后，还能爬起来把坑填平。
先说两个差点让我翻车的病例。
第一个是七月份的一个夜班。晚上十一点多，送来一位六十岁的男性，吃海鲜后全身起疹子，血压掉到70/40。外院已经打过肾上腺素，典型的过敏性休克。我按常规走：肾上腺素泵注、快速补液、甲泼尼龙80mg静推。半小时后血压回升到95/60，皮疹也退了。我当时心里还想，这例处理得挺顺手。 W286.com
后半夜出事了。患者突然胸闷，血氧掉到88%。床旁超声一看，右心扩大，左室充盈减少。脑子里瞬间闪过两个可能：肺栓塞？还是过敏诱发冠脉痉挛？紧急做了CTPA，排除了肺栓塞，但发现双下肺渗出明显增多。
我翻回入院时的化验单——血糖22mmol/L。糖尿病史，入院时没常规测血糖，更没想过高渗状态对液体复苏的影响。大剂量激素一推，血糖飙到29，渗透压冲上330。过敏叠加高渗性脱水，有效循环血量根本不是我想象的那个数。补进去的液体积在肺里，血管里反而缺容量。
那晚我守在床旁，把激素换成小剂量氢化可的松，用胰岛素泵把血糖往8-12的方向压，同时启动CRRT。模式选的CVVH，置换液用改良Port配方，抗凝用的是局部枸橼酸——因为患者已经有急性肾损伤，出血风险高。护士小周问我：“要不要上肝素？”我说不用，枸橼酸我盯着。然后每隔一小时测一次离子钙，调整枸橼酸泵速。
72小时后，患者脱离了血管活性药。第五天转出EICU。他老伴在门口堵住我，没说话，只是把一个塑料袋塞我手里。里面是热豆浆，烫得我指头疼。后来那袋豆浆凉在值班室桌上，我下午接班才喝——凉的，但心里不那么凉了。
这个病例之后，我把“入院即刻血糖、血钠、渗透压”加进了过敏性休克的临床路径，并且强制关联胰岛素泵医嘱模板。质控科的人说这样会不会过度检查？我说，你再看看那个CTPA的钱，够测一百次血糖。
第二个病例是在十一月份。一个四十二岁的男性，院外心跳骤停，急救人员按了38分钟才恢复自主循环。送进来的时候瞳孔散大，血气pH6.89，乳酸15.6。家属跪在抢救室门口喊：“医生，上ECMO！花多少钱都行！”
我在脑子里快速过了一遍：无灌流时间5分钟，低灌流时间38分钟。按照文献，良好神经功能恢复的概率不到10%。但家属的眼泪是实的。我做了三件事：第一，请心外科、超声科、神经内科主治医生十分钟内到场床旁评估；第二，超声看下来左室射血分数只有15%，主动脉瓣开放受限——这意味着上VA-ECMO可能会导致左心室血液淤滞，形成血栓；第三，我让住院医去和家属说清楚：ECMO不是没有风险，而且在目前这个状态下，它能不能扭转神经损伤，没有把握。
最后我们没上ECMO。选择的是超早期CRRT联合高容量血液滤过，目标不是替代心脏，而是快速清除炎症介质，给大脑一个相对干净的内环境。同时用脑氧饱和度监测，rSO₂从35%慢慢爬到了50%以上。
但第三天脑水肿高峰还是来了。第五天自主呼吸消失。家属最后决定撤除支持。尸检结果是弥漫性缺氧性脑病。
我从这个病例里学到的不是技术，而是决策的边界。今年我在科里定了一条规矩：凡是ROSC后讨论是否启动ECMO，必须在30分钟内完成，并且至少有两名副主任医师以上共同签字。有一回主治医生问我：“那不启动ECMO的决策，也要两个人签吗？”我说要。因为“不做”这个决定，需要的专业勇气不比“做”少。
再说说日常里的几个小坑。血管活性药物经外周静脉泵注时，流速低到0.05μg/kg/min，管路很容易堵。过去半年我们非计划停药发生了9次，每次都是护士发现血压掉下来了才去排查。我带着大家做了一张《外周血管活性药物输注核查单》，每两小时看输液泵压力波形，每四小时更换延长管并回抽确认。后来降到2次。有个年轻护士问我：“主任，这会不会太繁琐？”我说你想想那9次血压掉到60的时候，护士的手忙脚乱，就知道这不算繁琐。
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还有一次，住院医把去甲肾上腺素从中心静脉管误接到了外周留置针上。幸亏我查房时看到泵上的管路颜色不对——中心静脉管是紫色的延长管，外周用的是白色。我当时没发火，但把他拉到一边，让他自己重新走一遍核对流程。后来他在晨会上做了个五分钟的“差错分析”，讲得很实在。现在科里新来的医生，第一个月必须通过“血管活性药物管路辨识考核”才能单独管床。
药理上也有几个反直觉的事。比如脓毒症低蛋白血症患者用头孢曲松，教科书说游离药物浓度升高，要减量。但我翻了近两年的病例，真正出现神经毒性的其实极少。为什么？因为尿素毒症毒素会竞争结合白蛋白，反而把游离药物压下来了。所以我现在建议：只有当CrCl低于30且白蛋白低于25时，才减到1g q24h，同时监测脑电图。这个建议被药剂科拿去做了个回顾性研究，数据还在分析。
去甲肾上腺素外渗的处理，酚妥拉明不是每个抢救室都有备。我的土办法是50%硫酸镁湿敷加透明质酸酶皮内注射。今年遇到12例，没有一例需要清创。但我也要承认，有两例局部留下了色素沉着和轻微凹陷。我把这两例的照片留在手机里，每次讲课时都放出来——让大家知道，再好的“土办法”也有代价。
最后说一句实在话。每个月科里业务学习，我用15分钟讲一个“失败病例”。不讲成功经验，只讲我当时错在哪。上个月讲的是“一例被我忽略的大隐静脉血栓导致肺栓塞的腹痛患者”，下个月准备讲“误诊为急性冠脉综合征的嗜铬细胞瘤”。进修医生拍照录音，我从不拦着。因为在这个行当里，记住别人怎么摔跟头，比记住自己跑得多快有用。
明年我准备把CRRT的抗凝方案做个标准化流程图——因为枸橼酸的剂量、补钙的时机，现在五个医生五个做法。还有，如何预测ROSC后患者能否从ECMO中真正获益，我没有把握，也没找到可靠的评分系统。这可能是我未来一两年最想啃的骨头。
急诊重症这条路，每一步都像在薄冰上走。你不能停，也不能乱跑。唯一能做的，是记住每一条裂缝的位置。
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