行政索赔申请书(精品15篇)_行政索赔申请书
发表时间：2023-10-28
行政索赔申请书(精品15篇)。
✧ 行政索赔申请书
中国xx公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
申请人：×××
xx年xx月xx日
✧ 行政索赔申请书
尊敬的XXXXXXXX公司：
我代表我司XXXX公司向贵公司提出合同索赔申请，我将在本信中详细陈述我们的索赔原因和要求。
1. 背景介绍：
我司XXXX公司与贵公司于XXXX年XX月XX日签订了一份合同，合同内容明确约定我司为贵公司提供XXXX产品，并且双方同意严格按照合同条款履行合同义务。
2. 索赔原因：
自合同生效以来，我司却发现贵公司未能按照合同约定的时间和质量要求提供XXXX产品。在XXXX年XX月XX日产品交付截止日期之后的XXXX天，贵公司仍然不能完全交付我们所需要的产品，严重违反了合同的约定。
3. 经济损失：
由于贵公司的迟延交付，我们被迫延误了XXXX项目的进度，导致我们未能按时向客户交付，从而引发了重大经济损失。根据我们的初步估算，目前已经造成的损失高达XXXX元，还有一些追加费用和其他间接损失尚未计算。我们希望贵公司承担相应的责任，并按照法律和合同规定赔偿我们的损失。
4. 合同履行情况：
我司遵守了合同规定的所有条款，严格按照合同履行了我们的义务。我们在合同规定的时间内提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了贵公司关于项目进展和交付时间的任何变化。
5. 索赔要求：
基于以上事实，我司提出以下索赔要求：
(1) 贵公司应赔偿我司已经承担的经济损失，包括直接和间接损失，总计为XXXX元。
(2) 贵公司应承担因延误交付导致的一切追加费用和相关成本。
(3) 贵公司应承担我司的律师费用和索赔过程中的其他合理费用。
6. 合法依据：
根据《中华人民共和国合同法》第XXX条规定，一方未按合同约定履行义务，给对方造成损失的，应当赔偿损失。鉴于贵公司违反了合同约定的交付日期和质量要求，我们认为贵公司应承担相应的赔偿责任。
我们希望贵公司能够重视我司的索赔申请，认真对待这起合同纠纷，积极寻求合理的解决方案。我们希望能够通过友好协商解决此次纠纷，避免法律纠纷的发生。
为了方便及时沟通，我们期待开始索赔事宜的会面或电话会议，以便双方能更好地理解对方的立场和意图，并寻找一个公平合理的解决方案。
希望贵公司能够尽快回复我们的索赔申请，并给出您的处理意见。我们保留采取法律行动的权利，以维护我司的合法权益。
我们希望贵公司能够认真思考我们的索赔申请，并尽快与我们联系，以便妥善解决合同争议。
此致
XXXX公司
✧ 行政索赔申请书
北京XX货运有限责任公司:
装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁:中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的'最低要求，请贵公司于有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
✧ 行政索赔申请书
申请人：程____，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：__________，电话：______。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20____年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的.父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：______
___年___月___日
✧ 行政索赔申请书
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
✧ 行政索赔申请书
货物索赔申请书是一种书面文件，通常用于向货运公司、保险公司或其他相关方提出索赔要求。该申请书应该包含详细的信息，以帮助阐明索赔的理由和金额。
首先，货物索赔申请书应清楚地描述索赔的背景和事件。这包括货物的种类和数量，发货和收货的日期，货物运输的起始点和目的地等信息。同时，申请人还应提供进一步的详细信息，例如合同号码、运输单号等。这样做的目的是确保索赔申请的准确性和完整性。
接下来，货物索赔申请书应具体阐述货物损失或损坏的原因和细节。申请人应提供相关的证据，例如照片、收据、运输记录等，以证明货物在运输过程中出现了问题。此外，申请人还应详细描述货物的状况，包括损失的物品或货物缺失的数量和价值。这些信息是申请人索赔成功的关键。
在货物索赔申请书中，申请人还应提供一份详细的货物清单，并在清单上注明货物的现状和损坏情况。在列出货物时，申请人应明确货物的名称、规格、数量和单价。此外，申请人还应提供货物的总价值，并列出可接受或期望的索赔金额。这将有助于为索赔请求提供合理和详细的依据。
除了以上所述的内容，货物索赔申请书还应包含申请人的联系信息和索赔要求的期限。申请人应提供准确的联系方式，以便相关方能够与其取得联系并解决问题。此外，申请人还应在申请书中指定索赔申请的截止日期，以确保申请能够及时处理。
最后，货物索赔申请书还应以一段诚挚的结尾来表达申请人的期望和希望。申请人可以表达对尽快解决索赔问题的迫切需求，以及对处理结果的期待。此外，申请人还应感谢相关方在审查索赔时的耐心和合作。
货物索赔申请书的目的是为相关方提供有关货物损失或损坏的详细信息和依据。通过清晰描述索赔事件和提供必要的证据，申请人可以增加成功索赔的机会。因此，在撰写货物索赔申请书时，申请人应尽量做到详细、准确和生动，以增加其申请的说服力。
✧ 行政索赔申请书
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
✧ 行政索赔申请书
一、建筑工程索赔费用
工资性质的津贴、加班费、奖金以及法定的安全福利等费用。
2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。
3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或监理工程师原因导致机械停工的窝工费。
材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。
办公、通讯、交通费等。
6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。
二、工程索赔的申请书怎么写
建筑工程索赔申请书
1、索赔成立
（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的.额外支出或直接工期损失。
（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。
合同文件及工程惯例，《合同法》第缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。”合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。
半停工状态，至准确性和完整性负责；通用条款中遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。4、索赔项目索赔事件性质分以下几种：
（1）工期延长索赔；
（2）工程变更索赔；
（3）工程中断索赔；
（4）工期终止索赔；
（5）工程加速索赔；
（6）意外风险和不可预见因素索赔；
（7）其他原因索赔。
结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：①人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。
②施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。
③管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。
④利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按中国人民银行规定的同期贷款利率计算。
临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。
6、索赔计算：工程延期索赔
（1）人工费：工日：17×54工日=918工日人员窝工按照定额单价乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工资上涨费不予考虑。
（2）施工机械费：挖机350型2台市场租赁价48000元/月，推土机16t2台市0场租赁价24000元/月，压路机20t2台24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
（3）管理费合同工期120天，现延期54天，投标管理费为1240949.7元工程延期管理增加费用：1240949.7÷120×54=558427元
（4）利息履约保证金115万元，按照现行中国人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
（5）措施费合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元工程延期管理增加费用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索赔合计：1227559元
×=索赔说明此项目索赔未提出以外风险和不可预见因素索赔以及其他索赔，主要包括因为工程延期造成雨季来临对施工的影响，中期计价支付延期产生的费用，施工期间由于图纸延期造成的误工，工程量增加产生的利润和管理费的索赔，工程排污费、社会保障及住房公积金和危险作业意外伤害保险费。
✧ 行政索赔申请书
申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计-（煤矿已经支付）=。
具体如下：
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7、鉴定费：300元；
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事实及理由：。。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一x年二月二十日
✧ 行政索赔申请书
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书
✧ 行政索赔申请书
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
✧ 行政索赔申请书
XX交警队：
申请人：xxx
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
✧ 行政索赔申请书
中国人寿保险公司：
我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼！
申请人：
日期：20xx年XX月XX日
✧ 行政索赔申请书
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的'驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
✧ 行政索赔申请书
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式： 委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
投保单位证明：
投保单位签章：
年 月 日
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